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聊一聊ldquo慢性盆腔痛rdqu

HAOYISHENG导语

慢性盆腔痛是妇科门诊常见的疾病之一，但由于病因复杂，医生常难以作出明确的诊断，因此患者往往痛不堪言。那么，什么是慢性盆腔痛？哪些疾病可导致慢性盆腔痛，又该如何治疗呢？本文就慢性盆腔疼痛的病因和治疗整理了两张表格，快来了解一下吧。

慢性盆腔痛的定义

国际疼痛研究协会将慢性盆腔痛(CPP)定义为：无明显病理学改变的慢性和复发性盆腔疼痛，也有学者建议将CPP定义为病程在6个月以上，严重程度足以影响患者生活质量（排除妊娠、恶性肿瘤），或仅在经期或性交时发生、持续性或周期性的妇女下腹部疼痛。但到目前为止，CPP定义中有关疼痛持续的时间及疼痛的部位仍难以清楚地界定。

CPP患者的日常生活和工作经常受到明显影响，而且情绪异常的发生率较高，从感觉倦怠、抑郁和慢性焦虑到丧失对社会和物质追求的乐趣，生活质量受到严重影响。

CPP是女性经常遇到的问题，有数据报道在12～70岁女性中其发病率约3.83%，高于偏头痛的发生率（2.1％），与哮喘（3.7％）和腰背痛（4.1％）的发生率相当，而育龄期妇女3个月的发病率高达24％，是女性到妇科就诊的最常见疾病，国外数据统计占妇科门诊的34%～52%。

慢性盆腔痛的病因

引起女性慢性盆腔痛的病因复杂，可能来源于一个或多个器官系统，从目前的研究来看，涉及以下的致病因素:

子宫内膜异位症：疼痛的典型症状包括周期性的盆腔痛、痛经及性交痛，疼痛多以痛经开始，一般是在青春期或壮年期即有经痛，而且这种经期腹痛具有进行性加重的特点。

盆腔淤血综合征：盆腔淤血综合征是因为盆腔静脉曲张或淤血所造成的疼痛，疼痛多为钝痛和隐痛，持久站立时疼痛加重，卧位休息时可缓解，早晨起床时明显减轻，疼痛涉及整个盆腔部位。

慢性盆腔炎：慢性盆腔炎是继发于急性盆腔感染而引起的长久的组织炎性损伤，疾病的进展很可能是反复感染发作所引起。疼痛多为单侧或双侧的盆腔痛和性交困难。

盆腔黏连：盆腔黏连是盆腔器官结缔组织的异常粘连，其引起的盆腔牵拉疼痛，一般在突然活动、性交或某些体育活动后加剧。

另外骨盆内的肌肉骨骼系统痉挛或损伤、疝、肠激惹综合征、尿道病变、过度体力劳动、精神创伤等原因，都有可能是引起慢性盆腔痛的原因，一些研究者认为，慢性盆腔痛的病因是多方面的，可能是身体、社会、心理的因素共同导致了这一症状，还有一些可能没有明显的病理学改变，如心理性盆腔痛等。

（图：复杂的盆底：看的见和看不见的神经）

慢性盆腔痛的诊断与治疗

慢性盆腔痛是临床上比较难诊断的疾病，其病因复杂，病情反复发作，单凭临床症状和体征尚不能确诊，过去认为腹腔镜是诊断的“金标准”，但也有许多研究发现，腹腔镜检查中，只有61％的患者能发现有明确的病理学改变，因此认为，腹腔镜也不能完全证实CPP的真实原因。

由于CPP的病因复杂且难以确定，治疗犹为棘手，只有极少数的方法被证实对治疗病因不明的慢性盆腔痛有效，大多数方法只能暂时缓解疼痛，包括药物治疗，手术治疗，局部神经阻滞，心理治疗，饮食调整等。

1、常用的药物有：

消炎镇痛药，属于前列腺素拮抗剂和非甾体类抗炎药，有布洛芬，芬必得，消炎痛等。

促性腺激素释放激素激动剂等，抑制排卵间接止痛，有达必佳，达菲林，抑那通等；

局部神经阻滞的药物，有利多卡因、肉毒杆菌等。

2、手术治疗：

对于顽固性CPP患者，可以采用手术治疗，但治疗价值有限，可以形容为“有机会切除并不等于有机会治愈”。目前临床上常采用的手术方法有腹腔镜下粘连分解、腹腔镜下神经切断术、和子宫及双侧附件切除术，其中骶神经和骶前神经切除最常用，但技术要求较高，很容易遗漏神经分支或末梢，最终效果不完全，且有一定的风险，还有可能造成盆腔内进一步的黏连，引起更为严重的下腹痛。

总之，慢性盆腔痛涉及全身多系统，病因复杂，病情隐匿，评估和处理慢性盆腔疼痛有很大的挑战性，且无据可循。腹腔镜诊断可明确部分病因，从而进行有的放矢的手术和药物治疗。对于较少数腹腔镜检查阴性的慢性盆腔痛，建议采用多学科综合治疗模式。

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医学图解——盆腔痛女性急性盆腔痛：超声、CT、MRI如何选择最佳辅助检查

生育期女性发生急性盆腔痛很难诊断，患者常表现出一系列非特异性症状和体征，如恶心、呕吐、白细胞增多等。生育期女性盆腔痛可涉及产科、妇科、泌尿、生殖和血管等病因，如何选择恰当的实验室检查及影像学检查进行鉴别诊断非常重要。

来自美国的Bhosal学者在年第2期的UltrasoundQuartrly杂志上结合相关指南，对生育期女性急性盆腔痛时如何选择合适的实验室及影像学方法进行详细阐述。

血清β-hCG

血清β-hCG检测是生育期女性急性盆腔痛常用检查项目，应考虑妊娠导致的疼痛，尤其是宫外孕。血清β-hCG在妊娠9天即可呈现阳性，因此血清β-hCG阴性可排除宫内活胎或急性宫外孕。也有研究表明，若子宫内膜21mm则可排除宫外孕可能。既往研究表明，若经阴道超声（TVS）发现宫内妊娠囊，且血清β-hCG在到mIU/mL之间，则可确定为宫内妊娠。

然而，若仅血清β-hCGmIU/mL并非一定为宫内妊娠，也可能因操作原因或子宫腔内子宫肌瘤、出血、宫内避孕环或阴道流血而导致。近期研究表明，有时直到β-hCG水平达到mIU/mL时，TVS上才能显示妊娠囊，故建议多次进行超声或β-hCG检测。若β-hCG水平高于mIU/mL，同时无宫内妊娠证据时，则应强烈考虑宫外孕。附件区是宫外孕高发部位，经阴道超声是目前评估宫外孕的最佳诊断方法。

超声

盆腔超声通常是生育期女性急性盆腔疼痛首选的影像学检查方法。TVS应用范围广泛，而经腹超声（TAS）则可观察到TVS无法显示的更大范围，彩色或能量多普勒可用来鉴别卵巢和附件结构处血流情况。然而除非特殊情况，宫内妊娠时不推荐使用多普勒超声。

TVS可鉴别部分产科和妇科疾病引起疼痛的疾病，如出血性囊肿或盆腔炎性疾病。出血性囊肿通常呈高回声，纤维蛋白束和收缩的凝血块是确诊出血性卵巢囊肿特征性表现。多普勒超声表现是周边低阻血流伴内部无血流信号。盆腔内游离液体提示囊肿破裂，盆腔积血呈低回声。

盆腔单纯性炎性疾病超声下表现不明显，急性疼痛时可表现有输卵管壁增厚或血流增加。输卵管炎可表现为实性或囊性附件肿块，同时伴有输卵管壁增厚和血流增加。输卵管脓肿（TOA）可累及卵巢、输卵管、直肠和膀胱等盆腔周围器官，其超声表现无特异性，若发现卵巢周围或子宫直肠陷凹肿块，同时白细胞和血沉升高以及相应临床症状有助于正确诊断，同时超声引导下TOA引流有助于保护卵巢生育功能。

卵巢扭转常见表现是卵泡增大、组织水肿、卵巢内血流缺失、动脉血流缺失、静脉血流缺失或异常，其他特征还包括漩涡征和血管蒂扭转征。研究表明，若初潮女性附件体积20mL可排除扭转。

超声还用于妊娠妇女胃肠道和泌尿道疾病诊断，尤其是阑尾炎和输尿管结石梗阻。但超声上阑尾显示率低，超声阴性不能排除阑尾炎。在输尿管结石梗阻诊断中，对于妊娠妇女，超声无法区分肾盂积水是生理性还是泌尿道梗阻引起。

CT在诊断消化和泌尿系统急性疼痛有独特优势，在诊断阑尾炎上敏感性很高，可以显示正常阑尾，提高诊断可信度。CT也可以诊断其他肠道疾病，如炎症性肠病、憩室炎、感染性肠炎和盲肠炎等。CT平扫诊断泌尿系结石敏感性较高，低剂量非增强CT常规用于诊断怀疑肾绞痛引起的疼痛。对孕妇急性盆腔痛患者行CT检查应减少射线暴露，尤其是妊娠中晚期。最新技术如双重能量CT能数字化对比强化和非强化图像从而判断肾结石化学成分，可用于非妊娠患者诊断。

CT是诊断肠道、泌尿生殖系统所致急性腹痛的常用影像手段。卵巢扭转CT表现包括缠绕血管蒂、输卵管壁增厚、附件囊肿的囊壁增厚、腹水、子宫偏向扭转侧以及盆底脂肪浸润德不孤。CT对盆腔轻度炎性改变诊断上优于超声，急性盆腔痛可能是黄体囊肿破裂或子宫内膜异位囊肿破裂，黄体囊肿在CT上呈锯齿状或厚壁；而子宫内膜异位囊肿则呈多房性且通常比黄体囊肿更大。

MRI

MRI也是评估妊娠妇女盆腔痛重要工具，无辐射且优于CT。MRI诊断阑尾炎的准确性和特异性很高，MR非增强尿路造影诊断肾积水敏感性和特异性较高，若妊娠女性无法经超声确诊时可应用MRI，后者可鉴别尿路结石继发梗阻生理性肾积水，病理情况下才发生肾脏扩大和肾周积液。然而，MRI对肾脏小结石敏感性低。

尽管MRI所使用的钆对比剂可通过胎盘，但临床推荐剂量尚未发现对胎儿存在不良影响。然而，在应用钆对比剂性MRI检查时也应慎重。近期有不用静脉对比剂行MRI评估血管系统技术，MRI静脉造影可有效评估盆腔深静脉血栓，MRI弥散像可提高盆腔炎性疾病诊断准确率。

总结

生育期女性急性盆腔疼痛的临床诊断困难，超声、CT和MRI在诊断方面各有特色，如何正确选择诊断手段需结合详细临床评估。首先可测定血清β-HCG，TVS可评估妊娠（异位妊娠或宫内妊娠）和胎儿位置，有时TVS也可以鉴别良性和恶性卵巢肿块，因此TVS是妇产科疾病首要选择，另外多普勒TVS在诊断卵巢扭转上也具有优势。CT在诊断非妇产科疾病引起盆腔痛上具有优势，其诊断尿路梗阻和阑尾炎上具有很高敏感性和特异性，其诊断憩室炎、肠炎和结肠炎效果较好。MRI在妊娠妇女阑尾炎诊断上具有独特优势。

若妊娠女性不存在急性感染证据而怀疑妇科疾病所致疼痛时，首选盆腔超声。若超声无法确诊，可选非增强MRI。若怀疑非妇科疾病如阑尾炎时，若超声诊断困难，可选用MRI。怀疑肾脏结石时，可应用低剂量非增强CT，口服对比剂行CT检查可协助诊断阑尾炎、肠炎、结肠炎和憩室炎。

非妊娠女性不存在急性感染证据而怀疑妇科疾病所致疼痛时，首选超声，其次增强MRI，再次增强CT。若生育期女性怀疑感染性疾病，则推荐增强MRI。

非妊娠女性怀疑非妇科疾病引起疼痛时，首选增强CT。双重能量CT可评估尿路结石，从而避免生育期女性受射线辐射。

作者最后总结认为，对急性盆腔疼痛的病因诊断中，无论产科、妇科、消化系统或泌尿系统疾病，选择相关合适影像学检查至关重要。